Largement utilisé en médecine militaire, l'accès intra-osseux (IO) gagne du terrain en tant qu'alternative de premier plan à la voie veineuse périphérique. Cet article explore en détail le fonctionnement du pistolet intra-osseux, ses applications, les procédures d'utilisation, les avantages, les complications potentielles et les alternatives disponibles.
Genèse et Évolution de la Perfusion Intra-Osseuse
L'histoire de la perfusion intra-osseuse remonte à 1984, lorsqu'un pédiatre américain, le Dr Orlikowski, fut témoin en Inde d'une épidémie de choléra et observa les équipes locales recourir à cette méthode pour réhydrater les enfants affectés. Son éditorial intitulé "Mon royaume pour une voie veineuse" a contribué au développement de cette technique, initialement en pédiatrie.
Aujourd'hui, l'abord intra-osseux est bien codifié chez l'enfant. Son utilisation régulière chez l'adulte est plus récente, mais elle prend de l'ampleur. L'European Resuscitation Council (ERC) et l'American Heart Association (AHA) considèrent désormais la voie IO comme la première alternative lorsque l'accès veineux périphérique est impossible.
Principe et Avantages de la Perfusion Intra-Osseuse
L'avantage de la perfusion intra-osseuse réside dans la vascularisation des os longs. Leur moelle osseuse contient un réseau vasculaire dense qui ne se collabe pas, même en cas de choc. Cela permet une administration rapide et efficace de fluides et de médicaments.
La pose d'un abord intra-osseux peut être réalisée en quelques secondes. Tous les solutés et molécules injectables par voie intraveineuse peuvent être administrés par voie intra-osseuse, aux mêmes posologies et avec un débit comparable à celui d'un cathéter veineux de calibre moyen.
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Systèmes et Sites de Ponction
Plusieurs systèmes de pose existent, allant du simple introducteur manuel au système à percussion, davantage utilisé dans le contexte militaire. Le système EZ-IO® est couramment utilisé en France. Il s'agit d'une perceuse manuelle qui permet d'insérer facilement et rapidement l'aiguille intra-osseuse.
Le site de ponction le plus fréquent, chez l'adulte et l'enfant, est la partie proximale du tibia, à environ 1 cm sous la tubérosité tibiale antérieure et 1 à 2 cm en dedans, sur la face médiane du tibia. D'autres sites possibles incluent la malléole interne, la tête humérale et le sternum (à éviter lors d'une réanimation cardio-pulmonaire).
Utilisation et Habilitation du Dispositif Intra-Osseux Automatique
L'injecteur intra-osseux automatique, tel que le pistolet intra osseux Nio disponible sur SMSP, est un dispositif prêt à l'emploi qui permet un accès vasculaire rapide (moins de 10 secondes) et sûr pour l'injection de médicaments ou de solutés par voie intra-osseuse. Il est disponible en versions adulte (noir-bleu) et pédiatrique (noir-rouge). L'aiguille peut rester en place jusqu'à 72 heures.
L'utilisation de ce dispositif est réservée aux professionnels formés, tels que les médecins, les infirmiers diplômés et les secouristes ayant suivi une formation avancée. Cette formation est obligatoire et doit inclure la technique d'insertion de l'aiguille, la connaissance des sites d'insertion (tibia et humérus) et le respect des règles d'hygiène.
Procédure de Pose d'un Cathéter Intra-Osseux chez les Petits Mammifères
La pose d'une perfusion continue est souvent nécessaire chez les petits mammifères souffrant de douleurs sévères ou chroniques. Lorsqu'un cathéter intraveineux ne peut être posé, un cathéter intra-osseux est une excellente alternative.
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Quasiment toutes les molécules injectables par voie intraveineuse (sauf les agents de chimiothérapie) peuvent être administrées par voie intra-osseuse avec une diffusion aussi rapide et efficace. Cette voie est réalisable quelle que soit la taille de l'animal, en ajustant le diamètre de l'aiguille. Les sites de pose sont l'humérus proximal, le fémur proximal et le tibia proximal.
En fonction de l'état clinique et du tempérament de l'animal, une anesthésie (flash isoflurane/sevoflurane) ou une sédation (midazolam) peut être nécessaire. Une première injection d'analgésique (méthadone, fentanyl) est administrée avant la procédure.
L'animal est placé en décubitus latéral et la zone en regard du grasset est tondue. Le grasset est fléchi à 90° pour faciliter le repérage anatomique. La zone tondue est préparée aseptiquement avec trois lavages de chlorhexidine savon et solution. Une anesthésie locale avec de la lidocaïne est réalisée sur le plateau tibial.
L'aiguille hypodermique est insérée à travers la peau latéralement ou médialement au ligament patellaire, en appliquant une pression et une rotation pour traverser la corticale du plateau tibial. L'axe de l'aiguille doit être maintenu dans l'axe du tibia. Pour vérifier le bon placement, l'aiguille est mobilisée tout en sentant le tibia. Un flush avec du NaCl ou du Ringer Lactate est réalisé. Un ruban adhésif et une bande autoadhésive maintiennent le cathéter en place.
Un contrôle bi-quotidien est nécessaire pour vérifier l'absence de souillure, de gonflement, de douleur, de chaleur et d'hyperthermie.
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Complications Potentielles et Précautions
Bien que l'ostéomyélite soit une complication redoutée, peu de cas ont été rapportés. L'asepsie doit être rigoureuse, y compris en préhospitalier. Une petite extravasation de fluide peut survenir et est généralement considérée comme acceptable.
Chez les petits mammifères, les complications secondaires à la pose d'un cathéter IO sont rares.
Statut Légal et Perspectives d'Avenir
Actuellement, la pose d'une perfusion intra-osseuse n'est pas autorisée aux infirmiers par le code de la santé publique en France, bien que la réalité soit différente dans les services préhospitaliers. Compte tenu de la rapidité d'apprentissage, de la simplicité d'utilisation et de l'expérience des "paramedics" anglo-saxons, il est probable que la pose d'un dispositif intra-osseux en situation d'urgence devienne accessible aux professionnels infirmiers.
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