Sonde naso-gastrique: Calibre, Indications, Pose et Complications

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La sonde naso-gastrique (SNG) est un dispositif médical courant utilisé pour diverses raisons, allant de la nutrition entérale à la décompression gastrique. Cet article explore en détail les aspects cruciaux de la SNG, incluant son calibre, ses indications, la procédure de pose, et les complications potentielles.

Introduction

La nutrition entérale (NE), initialement développée en France par Étienne Levy au début des années 1970, s’est rapidement imposée comme une technique de renutrition majeure. Plus physiologique que la nutrition parentérale, il s’agit de la technique de choix lorsque le tube digestif est fonctionnel. La SNG est un tuyau souple que l’on passe habituellement par le nez, parfois par la bouche si le patient est sédaté et/ou porteur d’un traumatisme facial. Les SNG ont différents calibres qui varient selon la tolérance des patients et la fonction qu’elles seront amenées à remplir.

Indications de la Sonde Naso-Gastrique

La SNG est indiquée dans plusieurs situations cliniques. On distingue principalement deux catégories d'indications:

Décompression Gastrique

  1. Syndrome occlusif qui se caractérise par un arrêt brutal des matières et des gaz et provoque d’importantes douleurs, un météorisme abdominal, des nausées et des vomissements.
  2. Mise au repos du tube digestif notamment après une chirurgie sur l’appareil digestif. La SNG permet l’aspiration des sécrétions gastriques, hépatiques et pancréatiques qui représentent plus de 2 litres par jour et peuvent stagner dans l’estomac. En effet, l’abus des opiacés et la chirurgie digestive peuvent stopper le péristaltisme intestinal ce qui risque d’entraîner une stase de liquide dans l’estomac et une dilatation des organes creux.
  3. La nutrition entérale (NE) doit être préférée à la nutrition parentérale (NP) dont le coût est 10 fois plus élevé que celui de la nutrition entérale à débit continu (NEDC) et les complications peuvent compromettre le pronostic vital.

Nutrition Entérale

Quand elle est possible, la nutrition entérale (NE) doit être préférée à la nutrition parentérale (NP) dont le coût est 10 fois plus élevé que celui de la nutrition entérale à débit continu (NEDC) et les complications peuvent compromettre le pronostic vital. Le rapport risque/efficacité de la thérapeutique doit être systématiquement évalué avant la mise en oeuvre de la nutrition artificielle, tout particulièrement par voie parentérale.

Les contre-indications formelles à la NE sont les suivantes : occlusion intestinale organique, vomissements répétés ou incoercibles, surface intestinale fonctionnelle insuffisante. En dehors de ces contre-indications, l’existence d’une pathologie digestive ne doit pas faire renoncer à l’utilisation de la voie entérale. Ainsi, la présence de lésions du rectum ou du côlon, ou même de l’intestin grêle ne représente pas en elle-même une contre-indication. L’occlusion fonctionnelle et la pseudo-obstruction peuvent s’amender sous traitement et devenir compatibles avec la nutrition entérale. La diarrhée ne doit pas non plus être considérée comme un échec, mais doit conduire à rechercher sa cause ou un mauvais respect des règles d’administration. Lorsqu’il existe une maldigestion, notamment en cas de gastrectomie ou d’insuffisance pancréatique, la NE reste efficace car le faible débit continu améliore les conditions de digestion et d’absorption.

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Dans certaines situations spécifiques, la NE est particulièrement indiquée:

  • Maladie de Crohn: Au cours de la maladie de Crohn, la NE a une efficacité spécifique dans la prise en charge de la poussée. Le taux de réponse varie 53 à 80 % après 3 à 6 semaines de traitement, sans différence selon la localisation de la maladie.
  • Résection Intestinale Étendue: Après une résection intestinale étendue, une nutrition parentérale est le plus souvent nécessaire au cours de la phase aiguë car les pertes hydroélectrolytiques et énergétiques sont souvent majeures. À moyen et long terme, une nutrition parentérale à domicile, est indiquée lorsque les capacités d’absorption de l’intestin restant sont insuffisantes pour couvrir la totalité des besoins.

Calibre et Types de Sondes

Les SNG dont le but est la vidange gastrique sont appelées Sondes de Salem et ont un calibre relativement important. Elles sont radio-opaques, semi-rigides, possèdent des repères ou graduations et surtout sont munies d’une prise d’air. Les SNG destinées à l’alimentation entérale sont souvent des sondes de Levin.

Les SNG ont différents calibres qui varient selon la tolérance des patients et la fonction qu’elles seront amenées à remplir.

Procédure de Pose d'une Sonde Naso-Gastrique

La pose d'une SNG nécessite une préparation minutieuse et le respect de protocoles précis.

Préparation du Patient et du Matériel

  1. Vérification de la prescription médicale.
  2. Consentement du patient. Prévenir du caractère désagréable mais peu douloureux du soin.
  3. Hygiène des mains.
  4. Mettre la présence dans la chambre.
  5. Préparation du matériel en vérifiant les dates de péremption ainsi que l’intégrité des emballages.
  6. Faire moucher le patient.

Installation du Patient

  • Patient conscient : installation en position assise ou demi-assise. Bien expliquer le geste qui reste tout de même désagréable et s’assurer ainsi de sa coopération. Montrer l’intérêt de la SNG pour éviter qu’il ne l’arrache au bout de 5 minutes.
  • Patient inconscient : Installation en PLS (Position Latérale de Sécurité).

Mesure et Insertion de la Sonde

  1. Evaluer la distance Nez - Lobe de l’oreille, Lobe de l’oreille - Nombril. Pour savoir la longueur de sonde à enfoncer.
  2. Mesure en 2 temps afin de déterminer la longueur de la sonde à introduire:
    • Mesure de la distance narine → lobe d’oreille.
    • Puis du lobe d’oreille à l’appendice xiphoïde (base inférieure du sternum).
    • Faire une marque grâce au marqueur après avoir ajouté les deux distances (non obligatoire).
  3. Lubrification de la sonde afin de faciliter l’insertion.
  4. Introduire la sonde horizontalement, la tenir avec une compresse et faire progresser doucement.
  5. Stopper quand le repère est à la narine.
  6. Introduire la SNG de manière perpendiculaire au plan facial et la pousser doucement jusqu’à la glotte en orientation vers le palais. Demander au patient de déglutir (si le patient a des difficultés, il est possible de s’aider d’un verre d’eau).

Vérification du Bon Positionnement

Après vérification du bon positionnement de la sonde (cf. La vérification du bon positionnement est propre à chaque service. Elle peut se faire à l’aide d’une radiographie ou avec le test à l’air. Prendre la seringue à embout conique de 60 mL et la remplir d’air (SURTOUT PAS D’EAU)Positionner le stéthoscope en dessous du sternum, au niveau de l’estomac.

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  1. Vérifier la position de la SNG en poussant avec force 50 ml d’air avec la seringue à embout conique adaptée à l’extrémité de la SNG. Ne pas oublier de clamper la prise d’air. Placer le stéthoscope au niveau de l’abdomen.
  2. Selon les recommandations de l'HAS "Le meilleur moyen de vérification immédiate et en cas de doute sur l’emplacement en cours d’utilisation de cet abord digestif est le contrôle radiologique.

Complications Potentielles

Les complications de la NE sont peu fréquentes, mais sont souvent à l’origine d’une réduction ou de l’arrêt des apports entéraux. Plusieurs facteurs favorisent ces complications : mauvais positionnement de la sonde, débit d’infusion trop rapide lors de l’initiation de la NE, existence d’un ralentissement de la vidange gastrique, position allongée du patient.

  1. La sonde peut être poussée dans la trachée par accident.
  2. Epistaxis. Les saignements de nez sont courants surtout quand la pose s’avère plus difficile que prévue.
  3. Passage en sous muqueux.
  4. Fausse route intracrânienne.
  5. Présence d’une douleur importante lors de la pose de la SNG.
  6. Lésions hémorragiques et varices œsophagiennes.
  7. Si antécédents ORL connus, privilégier la pose par le médecin.
  8. Traumatisme crânien.

Complications Digestives

  1. Diarrhée: Son incidence est variable selon la population étudiée et la définition utilisée (entre 2 et 70 %). L’administration de médicaments par voie entérale, la présence de substances osmolaires non absorbables, l’infusion à un débit élevé, l’atteinte de la muqueuse intestinale ou une accélération de la vidange gastrique peuvent entraîner une diarrhée.
  2. Pneumopathie: L’incidence de la pneumopathie chez les patients de réanimation en nutrition entérale est variable d’une étude à l’autre (5 à 60 %) car l’imputabilité directe de la NE dans la physiopathologie d’une pneumopathie est difficile à établir. Deux mécanismes sont décrits: l’inhalation massive du soluté nutritif, rare, et les inhalations occultes à répétition.

Complications Locales

  1. La NE par sonde naso-gastrique peut se compliquer de processus inflammatoires ou infectieux naso-pharyngés et sinusiens. Des abcès cloisonnés sur le trajet de la sonde ou des péritonites localisées ont été décrits. Le retrait de la sonde est souvent nécessaire.

Surveillance et Maintenance

  1. Vérifier la position de la SNG à chaque prise de service. Si la SNG est placée en aspiration douce, la prise d’air doit être ouverte.
  2. Education du patient concernant le changement des strips et la réalisation de soins de bouche.
  3. Contrôler le résidu gastrique sur prescription médicale. Pour ce faire, réaliser une aspiration douce à la seringue. Si le résidu est supérieur à 150ml on dit qu’il y a intolérance digestive et trouble de la vidange gastrique.
  4. Surveiller la distension abdominale, les douleurs et le transit. En cas de diarrhée ou de douleur, diminuer la vitesse de l’alimentation entérale.
  5. Rincer la SNG à la fin de chaque poche d’alimentation entérale et après chaque traitement pour s’assurer de la perméabilité de cette dernière et éviter qu’elle ne se bouche.
  6. Surveiller l’étanchéité du dispositif en « suivant » les tuyaux et en vérifiant attentivement les raccords. S’assurer que les tubulures ne sont pas coudées, comprimées ou bouchées.
  7. Vérifier la stabilité de la dépression sur le manomètre mural. Il ne faut pas dépasser -40mbar. Pour s’assurer de l’aspiration, ne pas hésiter à débrancher au niveau du bocal et à mettre son pouce pour vérifier la dépression.

Alternatives à la Sonde Naso-Gastrique

Différentes techniques d’abord gastrique sont possibles, endoscopiques, radiologiques et chirurgicales. (Light et al. : Gastrointest Endosc,1995;42:330-5, Beau et al. : Gastroenterol Clin Biol, 2001;25:891-5, Kobayashi et al. : Gastrointest Endosc,2002;55, Paillaud et al. :Gastroenterol Clin Biol, 2002;26:443-7, Abitbol et al. :Gastroenterol Clin Biol, 2002;26:448-53, Lang et al.

Gastrostomie Percutanée Endoscopique (GPE)

La gastrostomie endoscopique est la technique de référence pour la nutrition entérale prolongée. Les taux de morbidité et de mortalité sont relativement faibles, mais la possibilité de complications graves impose d’être rigoureux dans les indications, le respect des contre-indications et les techniques de mise en place. Différentes méthodes existent pour la pose de GPE:

  • Méthode « pull »: La méthode « pull » est simple, rapide (4-12 mn) avec une bonne sécurité de réalisation, à condition de respecter les stades de la procédure, elle a un taux de réussite élévé de 95-99,5 %. Le pneumopéritoine est peu fréquent (3 %) et rapidement résolutif.
  • Méthode « Introducer »: La méthode « Introducer » décrite par Russell [7], la sonde est posée par ponction directe de dehors en dedans sous contrôle visuel, elle a été modifiée en utilisant des points de gastopexie. Cette méthode permet la pose d’un bouton de gastrostomie en un temps (intérêt chez l’enfant), est utile en cas de sténose ORL néoplasique ou non, ou de suppuration ORL.

Indications Spécifiques et Contre-Indications

  • La pose d’une gastrostomie est non recommandée du fait de l’absence de bénéfice, en cas de SLA si la CVF < 50 %, IMC < 18, principalement du fait du risque anesthésique [2], de l’absence d’amélioration du taux de survie en cas depertedepoids>10%[3]etencasde démence aggravée [4].
  • - Dénutrition sévère (albumine < 25 g/l, IMC < 17, escarres) : la dénutrition sévère étant un facteur de mauvais pronostic, une renutrition initiale par sonde naso-gastrique pendant au moins 7 jours est recommandée.
  • - les anti-coagulants doivent être arrêtés. Parmi les antiagrégants plaquettaires (clopidogrel, prasugrel) seule l’aspirine peut être poursuivie.

Prévention des Complications Locales

  • - L’antibioprophylaxie doit être réali-sée 30 minutes avant le geste puisqu’elle diminue le risque de complications locales à type d’abcès ou de cellulite qui varie de 4,3 % à 16 %, liées à l’inoculation et au développement dans les tissus cutanés et sous cutanés de bactéries d’origine oro-pharyngées et/ou cutanées (streptocoques, staphylocoques dont MRSA) [9-10].

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