Introduction
L'hypertension portale est une condition médicale caractérisée par une augmentation anormale de la pression sanguine dans le système porte. Ce système est un réseau de vaisseaux sanguins qui transportent le sang des organes digestifs (tube digestif, rate et pancréas) vers le foie. La veine porte, vaisseau de gros calibre, est la principale composante de ce système. Comprendre l'hypertension portale est essentiel, car bien qu'elle puisse être asymptomatique au début, elle peut entraîner de graves complications.
Le Système Porte : Un Réseau Vasculaire Essentiel
Le système porte est un réseau complexe de vaisseaux sanguins comprenant la veine porte, ses ramifications et ses racines, notamment les veines mésentériques supérieure et inférieure, ainsi que la veine splénique. Il s'agit d'un réseau de vaisseaux capillaires interposé sur le trajet d'un vaisseau de plus fort calibre. Le système porte hépatique est un exemple typique : la veine porte, en pénétrant dans le foie, se subdivise en de très fines veinules qui irriguent les lobules du tissu hépatique, avant de se réunir en veines émissaires convergeant vers la veine sus-hépatique. Ce dispositif anatomique permet au foie de contrôler le flux des substances nutritives d'origine intestinale. La circulation portale hépatique est présente chez tous les vertébrés.
Définition de l'Hypertension Portale
La pression sanguine normale dans le système porte est relativement basse. L'hypertension portale est définie comme une augmentation de plus de 5 mm de mercure de la différence de pression entre le système porte et la veine cave inférieure ou la veine cave supérieure. Normalement, cette différence ne dépasse pas 5 mm de mercure. L'hypertension portale est un syndrome qui traduit l'existence d'un obstacle à l'écoulement du sang de la veine porte, d'où une élévation de la pression portale qui passe de 10 à 30, 40 centimètres d'eau.
Causes de l'Hypertension Portale
Les causes de l'hypertension portale sont liées à la présence d'un obstacle sur la circulation du sang portal. Cet obstacle peut se situer à différents niveaux :
- Avant le foie (pré-hépatique) : Par exemple, une thrombose (caillot) de la veine porte ou de la veine splénique.
- Dans le foie (intra-hépatique) : La cause la plus fréquente est la cirrhose, une maladie chronique du foie qui provoque une fibrose et une distorsion de l'architecture hépatique.
- Après le foie (post-hépatique) : Plus rare, elle peut être due à une obstruction des veines sus-hépatiques (syndrome de Budd-Chiari) ou à une insuffisance cardiaque droite sévère.
Conséquences de l'Hypertension Portale
L'hypertension portale a plusieurs conséquences importantes sur le corps :
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- Dilatation des veines du tube digestif : C'est la principale conséquence directe. L'augmentation de la pression provoque la dilatation des veines, en particulier celles de l'œsophage (varices œsophagiennes) et de l'estomac (varices gastriques). Ces veines dilatées ont des parois plus fines et sont donc plus susceptibles de se rompre, entraînant une hémorragie digestive.
- Ascite : L'hypertension portale, en particulier lorsqu'elle est associée à une maladie du foie, favorise la formation d'ascite, un épanchement liquidien dans l'abdomen.
- Insuffisance rénale : L'hypertension portale peut perturber la fonction rénale et conduire à une insuffisance rénale.
- Encéphalopathie hépatique : L'hypertension portale peut également affecter le système nerveux et provoquer une encéphalopathie hépatique, un trouble neurologique caractérisé par une confusion, des troubles de la conscience et, dans les cas graves, un coma.
On estime que les complications comme une hémorragie digestive, une ascite ou une encéphalopathie hépatique apparaissent lorsque la pression portale dépasse de plus de 10 ou 12 mm de mercure la pression dans les veines caves.
Diagnostic de l'Hypertension Portale
L'hypertension portale est souvent asymptomatique jusqu'à ce qu'elle entraîne des complications. Le diagnostic repose sur :
- Examen clinique : Recherche de signes d'hypertension portale, tels que l'ascite, les varices abdominales ou les signes d'encéphalopathie hépatique.
- Examens d'imagerie : Échographie-Doppler, scanner ou IRM pour visualiser le foie, la veine porte et les autres vaisseaux sanguins, et rechercher des signes d'hypertension portale, comme la dilatation de la veine porte ou la présence de varices.
- Endoscopie digestive haute : Pour visualiser l'œsophage et l'estomac et rechercher des varices œsophagiennes ou gastriques.
- Mesure de la pression portale : Dans certains cas, une mesure directe de la pression portale peut être réalisée par cathétérisme.
Traitements de l'Hypertension Portale
Le traitement de l'hypertension portale vise à prévenir et à traiter les complications :
- Prévention des hémorragies digestives :
- Médicaments : Bêta-bloquants non sélectifs (propranolol, nadolol) pour diminuer la pression portale.
- Ligature endoscopique des varices : Consiste à ligaturer les varices œsophagiennes à l'aide d'élastiques pour les oblitérer.
- Sclérose des varices : Injection d'une substance sclérosante dans les varices pour les faire disparaître.
- Traitement des hémorragies digestives actives :
- Médicaments : Vasopressine et somatostatine (ou analogues) pour diminuer le flux sanguin dans le système porte.
- Ligature endoscopique en urgence.
- Insertion précoce d’un shunt intra-hépatique porto-systémique (TIPS) : Création d'une communication artificielle entre une veine hépatique et une branche de la veine porte, permettant de dériver le sang et de diminuer la pression portale.
- Traitement de l'ascite :
- Régime hyposodé : Limitation de la consommation de sel.
- Diurétiques : Médicaments qui augmentent l'élimination d'eau par les reins (spironolactone, furosémide).
- Ponction d'ascite : Évacuation du liquide d'ascite par ponction abdominale.
- TIPS : Peut être utilisé dans les cas d'ascite réfractaire aux traitements médicaux.
- Traitement de l'encéphalopathie hépatique :
- Lactulose : Un sucre non absorbable qui modifie l'acidité du côlon et favorise l'élimination de l'ammoniac, une substance toxique pour le cerveau.
- Rifaximine : Un antibiotique qui réduit la production d'ammoniac par les bactéries intestinales.
- Greffe de foie :
- En cas de cirrhose ayant engendré une hypertension portale, une insuffisance hépatique ou un cancer du foie, une greffe de foie peut être proposée. Elle traite l’hypertension portale et la maladie du foie.
Shunt Intra-hépatique Porto-systémique (TIPS)
L'insertion d'un shunt intra-hépatique porto systémique (TIPS) est une intervention radiologique qui consiste à dériver le flux veineux portal directement dans la veine cave inférieure en court-circuitant le passage du foie. Cela permet de décomprimer le système porte. Cette procédure peut être envisagée en cas d'hémorragie digestive récidivante, d'ascite réfractaire ou d'encéphalopathie hépatique.
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