La voie veineuse de gros calibre, également désignée sous le terme d'abord veineux central, représente une technique médicale essentielle qui consiste à insérer un cathéter dans une veine profonde de grand diamètre. Cette procédure, effectuée par voie chirurgicale ou percutanée, permet d'accéder au tronc vasculaire et est généralement réalisée au niveau de la veine jugulaire interne ou sous-clavière, et dans des cas exceptionnels, au niveau de la veine fémorale. L'extrémité distale du cathéter est positionnée dans l'oreillette droite du cœur, une localisation primordiale pour minimiser le risque de thrombose associé à cette méthode.
Indications principales de la voie veineuse centrale
L'utilisation de la voie veineuse centrale est préconisée dans plusieurs situations cliniques spécifiques. Elle est particulièrement recommandée pour :
- Perfusion de produits irritants : L'administration de substances potentiellement irritantes pour la paroi veineuse, telles que certains médicaments de chimiothérapie, nécessite une voie d'abord offrant une hémodilution importante pour réduire les risques de complications locales.
- Perfusion de longue durée : Les traitements nécessitant une administration prolongée, comme la nutrition parentérale ou les antibiotiques à long terme, bénéficient de la stabilité et de la fiabilité de la voie veineuse centrale.
- Accès veineux périphérique impossible ou insuffisant : Lorsque l'accès aux veines périphériques est difficile ou inadéquat, la voie veineuse centrale offre une alternative cruciale pour assurer l'administration des traitements nécessaires.
- Perfusion antalgique : Dans les situations où l'administration orale d'antalgiques n'est pas possible, la voie veineuse centrale permet une perfusion continue et efficace pour soulager la douleur.
Contre-indications à la voie veineuse centrale
Bien que précieuse, la voie veineuse centrale n'est pas dénuée de contre-indications. Il est important de considérer les facteurs suivants avant de recourir à cette technique :
- Infection ou lésion au site de ponction : La présence d'une infection ou d'une lésion cutanée au niveau du site de ponction prévu constitue une contre-indication formelle, en raison du risque accru de complications infectieuses.
- Thrombose veineuse profonde : La présence d'une thrombose dans le réseau veineux profond compromet la sécurité et l'efficacité de la procédure.
- Risques supérieurs aux avantages : Dans certaines situations, les risques associés à la voie veineuse centrale peuvent dépasser les avantages potentiels, notamment chez les patients agités ou présentant un risque infectieux élevé.
- Troubles de l'hémostase : Les troubles de la coagulation sanguine doivent être pris en compte, car ils peuvent augmenter le risque de complications hémorragiques lors de la pose du cathéter.
Mise en place du dispositif
La pose d'un cathéter ou d'une chambre d'injection pour la voie veineuse centrale est une intervention réalisée au bloc opératoire, sous anesthésie locale ou générale, selon les besoins du patient. La procédure dure généralement entre 10 et 30 minutes. Le dispositif est fixé par quelques points de suture, et son positionnement est vérifié par radiographie du thorax. Des douleurs locales et légères peuvent survenir après l'intervention, nécessitant la prise d'antalgiques. Dans le cas d'une chambre implantable, la cicatrice se referme en 10 à 15 jours.
Gestion quotidienne du dispositif
Une fois en place, le dispositif d'accès veineux nécessite une gestion rigoureuse pour prévenir les complications, notamment infectieuses. Les infirmières suivent des règles d'asepsie strictes lors des manipulations, et peuvent demander au patient de porter un masque. Les patients porteurs de cathéters à émergence cutanée doivent veiller à maintenir le pansement stérile propre et fermé, et le changer rapidement s'il est souillé ou décollé. La chambre implantable ne nécessite pas de pansement ni de soins particuliers après la cicatrisation. Les mouvements violents et répétés du bras sont à éviter, mais les personnes porteuses d'une chambre implantable peuvent généralement se baigner et faire du sport normalement.
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Complications potentielles
L'utilisation des dispositifs d'accès veineux peut entraîner des complications, dont le risque dépend de plusieurs facteurs, tels que le matériel utilisé, le site d'implantation, l'état de santé général du patient, ainsi que la durée et le mode d'utilisation du dispositif.
La complication la plus fréquente est l'infection, qui peut être locale ou systémique. La prévention repose sur le respect des règles d'asepsie par les professionnels de santé. En cas de suspicion d'infection, un prélèvement est effectué pour identifier le germe en cause. Si l'infection est confirmée et ne peut être traitée par des antibiotiques, le cathéter ou la chambre peut être retiré.
D'autres complications, bien que rares, peuvent survenir, telles que la formation de caillots sanguins (thrombose) ou l'obstruction du cathéter par des dépôts de sang ou de graisse. L'équipe médicale surveille attentivement ces complications et assure leur prise en charge.
Il est important d'informer rapidement l'équipe médicale en cas de douleur, gonflement, rougeur, changement d'aspect de la peau ou écoulement au niveau du site d'implantation, ainsi qu'en cas de fièvre, frissons, sueurs, douleurs ou gonflements du bras ou du cou.
Les différents types de cathéters
Un cathéter est un tube fin et flexible utilisé pour transporter des liquides vers ou depuis le corps. Il existe différents types de cathéters, notamment :
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- Cathéter veineux (KT veineux) : Inséré dans un vaisseau sanguin.
- Drain : Positionné dans une cavité naturelle du corps.
Les cathéters peuvent être reliés à un boîtier implanté sous la peau ou rester à l'extérieur du corps. Ils sont utilisés pour des injections répétées, des prélèvements sanguins ou l'élimination de sécrétions.
Les différentes voies veineuses centrales
L'extrémité interne d'une voie veineuse centrale se situe à la jonction de la veine cave et de l'oreillette droite. La deuxième extrémité peut se situer à l'extérieur du corps ou sous la peau.
- Cathéter veineux central (KTC) : L'extrémité se place au niveau du thorax.
- PICC Line : L'extrémité se place dans la partie haute du bras.
- Chambre implantable : L'extrémité est reliée à un boîtier implanté sous la peau, généralement au niveau du thorax ou de la partie haute du bras.
La chambre implantable est souvent privilégiée pour l'administration de chimiothérapie dans de nombreux cancers.
Complications possibles liées aux cathéters
L'infection est le risque principal lié à l'utilisation des cathéters. Elle peut être locale ou généralisée. D'autres complications possibles incluent les réactions allergiques, la gêne, la douleur, la formation de caillots et les hémorragies.
Le rôle de l'infirmier dans la gestion des voies veineuses centrales
L'infirmier joue un rôle essentiel dans la mise en place et la gestion des voies veineuses centrales. Il participe à la pose du matériel, assure son entretien quotidien, surveille les complications potentielles et administre les traitements prescrits.
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Références légales du code de la santé publique :
- R4311-5 : Surveillance des cathéters, sondes et drains.
- R 4311-7 : Surveillance de cathéters veineux centraux et de montages d'accès vasculaires implantables mis en place par un médecin ; injections et perfusions dans ces cathéters.
- R 4311-9 : Ablation de cathéters centraux et intrathécaux.
Les voies d'abord pour la pose d'une voie veineuse centrale
Les voies d'abord pour la pose d'une voie veineuse centrale sont multiples, chacune ayant ses avantages et ses inconvénients. Le médecin choisit la voie la plus adaptée en fonction de la situation clinique du patient. Les voies d'abord les plus courantes sont :
- Veines jugulaires : Faciles à ponctionner, mais impactées par le statut volémique du patient et associées à un risque infectieux plus élevé.
- Veines sous-clavières : Associées au risque infectieux le plus faible, particulièrement indiquées pour les cathétérismes de longue durée, mais exposent à des complications telles que le pneumothorax et l'hématome.
- Veines fémorales : Rapidement accessibles et facilement repérables, ce qui en fait une voie d'urgence de choix.
- Veines céphaliques : Une voie rare et peu utilisée en raison du risque de complications thromboemboliques.
Les avantages et inconvénients des voies centrales
Avantages :
- Voies d'abord fiables et efficaces.
- Permettent de multiples prélèvements sanguins.
- Administrations multiples simultanées malgré l'incompatibilité de certaines substances.
- Administration possible de substances hyperosmolaires ou irritantes.
- Mesure de la Pression Veineuse Centrale (PVC).
Inconvénients :
- Risque infectieux élevé.
- Complications mécaniques primaires ou secondaires (épanchement, embolie gazeuse, embolie de cathéter, lésions nerveuses, thrombophlébites).
Les cathéters veineux centraux : formes et spécificités
Les cathéters veineux centraux se présentent sous différentes formes, généralement sous forme de tubes mono ou multi lumières (jusqu'à 5 lumières). La longueur est adaptée au site de ponction et à la distance de la veine cave.
Le cathéter de Swan Ganz est un cathéter central spécifique permettant de mesurer et de calculer de nombreux paramètres relatifs à l'hémodynamique du patient.
Technique de pose d'une voie veineuse centrale
La pose d'une voie veineuse centrale est réalisée dans des conditions d'asepsie chirurgicale. La préparation cutanée se fait en trois temps, le site est champé et l'opérateur habillé stérilement. La cathétérisation est effectuée selon la technique de Seldinger.
Utilisation et surveillance quotidienne d'une voie veineuse centrale
La manipulation des lignes de la voie veineuse centrale se fait de façon aseptique. Les lignes de perfusion et les éléments qui les composent doivent être changés toutes les 48 à 72 heures. La réfection du pansement doit être quotidienne et un pansement sec et occlusif doit être changé stérilement tous les 5 jours. La répartition des thérapeutiques se fait en fonction du calibre des lignes du matériel.
Prélèvements veineux sur cathéter central
Le prélèvement sur voie veineuse centrale est possible en respectant certaines précautions. Il faut choisir le robinet le plus proche possible du point d'insertion et purger la longueur du cathéter.
Voie veineuse périphérique (VVP) : Une alternative aux voies centrales
La pose d’une voie veineuse périphérique (VVP) est un acte technique essentiel en soins infirmiers, qui consiste à insérer un cathéter (KT) dans une veine périphérique, généralement au niveau de la main ou du bras, pour permettre l’administration de médicaments, de solutés ou d’un produit de contraste. Ce dispositif, d’une longueur inférieure ou égale à 80 mm, est fabriqué en polyuréthane ou polyuréthane siliconé et muni d’une aiguille-guide interne facilitant son insertion par voie transcutanée.
En France, on estime que 25 millions de cathéters périphériques sont posés chaque année. La maîtrise de cette technique est donc fondamentale pour la sécurité des patients et des soignants.
Cadre législatif infirmier pour la pose d’une VVP
Selon l’article R.4311-7 du Code de la santé publique, l’infirmier(e) (IDE) exerce ici à la fois dans le cadre de son rôle prescrit et de son rôle propre :
- Rôle prescrit : pour la pose du cathéter court, qui se fait sur prescription médicale ou selon un protocole médical validé.
- Rôle propre : pour la surveillance du dispositif veineux périphérique ou central, notamment en termes de prévention des complications (infections, obstruction, extravasation, etc.).
Prérequis à respecter pour la pose d’une VVP
Avant toute pose de cathéter veineux périphérique, plusieurs conditions doivent être rigoureusement réunies pour garantir la sécurité, l’efficacité du geste et le confort du patient. Ce prérequis englobe l’analyse clinique, la vérification administrative et légale, l’évaluation des risques, le recueil du consentement, ainsi que l’anticipation de la douleur.
Préparation du matériel pour la pose d’un cathéter veineux
La préparation minutieuse du matériel avant la pose d’un cathéter veineux périphérique est primordiale pour assurer la sécurité, le confort du patient et l’efficacité du soin. Cette organisation préalable limite considérablement les risques liés à la contamination, aux erreurs de manipulation et aux interruptions en cours de procédure.
Préparation de l’environnement et du patient pour la pose d’une voie veineuse
Une fois le matériel prêt, il faut préparer l’environnement de soin. Cette étape conditionne directement le bon déroulement de la pose du cathéter périphérique, et garantit la sécurité infectieuse, le confort du patient et l’ergonomie du geste pour le/la soignant(e).
Choix de la veine pour la pose d’une VVP
Avant de procéder à la pose d’un cathéter veineux périphérique, il est important d’évaluer soigneusement le site de ponction. Cette étape repose sur l’identification des zones à proscrire, celles à éviter autant que possible, ainsi que sur l’application de recommandations pour repérer une veine adaptée, sûre et fonctionnelle.
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