Les traumatismes oculaires représentent un problème de santé publique significatif, affectant environ une personne sur cinq au cours de sa vie. Parmi ces traumatismes, les plaies cornéennes, bien que représentant une proportion plus faible, constituent une cause importante de morbidité oculaire. Cet article se propose d'examiner en profondeur les cicatrices causées par des balles de pistolet, en mettant l'accent sur les lésions cornéennes, leur diagnostic, leur prise en charge et les risques associés, notamment lors d'examens d'imagerie par résonance magnétique (IRM).
Prévalence et épidémiologie des plaies cornéennes
Les plaies oculaires touchent principalement les jeunes hommes âgés de 20 à 30 ans. Il est difficile d'établir avec précision l'incidence des plaies de cornée parmi tous les traumatismes oculaires, mais on estime qu'elles représentent environ 7 à 14 % des blessures traumatiques oculaires observées dans les services d'urgence ophtalmologique. Dans les zones rurales, cette proportion peut atteindre 8 pour 1000 habitants. Une étude menée aux urgences de l'AP-HP a recensé 40 plaies de cornée sur 27 562 patients examinés sur une année, dont 29 sur cornée saine.
Classification des plaies cornéennes
Selon la classification de l'Ocular Trauma Classification Group (OTC), les plaies de cornée sont classées en fonction de leur localisation :
- Zone 1 : plaie cornéenne isolée à la cornée, incluant le limbe cornéoscléral. Environ deux tiers des plaies du globe seraient purement cornéennes.
- Zone 2 : plaie cornéosclérale s'étendant du limbe jusqu'à 5 mm du limbe au maximum en sclère antérieure. Les plaies cornéosclérales représentent environ 20 % des plaies du globe.
- Zone 3 : plaie sclérale dont l'étendue est postérieure à 5 mm de l'anneau limbique.
Facteurs de risque et étiologie
Plusieurs facteurs peuvent augmenter le risque de traumatisme cornéen, notamment :
- L'absence de dispositif de protection oculaire.
- L'imprégnation psychotrope (alcool, stupéfiants, neuroleptiques, hypnotiques).
- Les pathologies psychomotrices ou psychiatriques.
- Les professions à risque, comme les travailleurs manuels utilisant une percussion.
- Les antécédents de chirurgie oculaire avec incision cornéenne.
- Les anomalies cornéennes fragilisantes (kératoglobe, buphtalmie, kératolyse).
Les plaies cornéennes peuvent être d'origine :
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- Professionnelle : accidents du travail impliquant des outils ou des projections de corps étrangers.
- Iatrogène : complications peropératoires ou postopératoires.
- Traumatique : accidents domestiques, agressions, accidents de la voie publique.
Dans le contexte spécifique des cicatrices causées par des balles de pistolet, il est important de considérer la nature et la vitesse du projectile, ainsi que la distance de tir, qui peuvent influencer la gravité et l'étendue des lésions.
Diagnostic des plaies cornéennes
Anamnèse
Le bilan lésionnel doit consigner l'état cornéen précédent, l'histoire du traumatisme, son horaire de survenue, sa nature et les soins entrepris avant la prise en charge spécialisée. Il est essentiel de rechercher des antécédents de traumatismes oculaires, de chirurgies oculaires ou de corps étrangers intraoculaires. Il importe donc de rechercher systématiquement des corps étrangers métalliques intraoculaires métalliques lors de l’interrogatoire du patient avant de passer une IRM : « avez-vous reçu des projectiles métalliques (éclats de métal, de balles, d’obus) » ou « travaillez-vous sur des métaux ? ». Le patient a-t-il pensé que l’on avait retiré un corps étranger ? Celui-ci avait-il été totalement retiré ? Le patient a-t-il pu confondre un scanner avec un examen IRM ? Ce cas montre que les patients peuvent se souvenir de manière inexacte des détails entourant un traumatisme initial.
Examen clinique
L'examen clinique doit être formel, daté et signé, afin que ces éléments soient exploitables ultérieurement sur le plan médico-judiciaire. Il comprend :
- Évaluation de l'acuité visuelle (AV) : il faut évaluer l'acuité visuelle initiale, principal facteur pronostique, et évaluer la baisse d'AV (BAV). Il faut suspecter un ou plusieurs CE orbitaires et/ou intra-oculaires (CEIO).
- Examen des annexes : paupières, voies lacrymales, muscles orbitaires et oculomoteurs. L'examen est binoculaire, même si le traumatisme est apparemment unilatéral.
- Examen pupillaire : recherche d'un déficit pupillaire afférent relatif (DPAR), de valeur pronostique. On note les réflexes photomoteur, pupillaire afférent relatif et consensuel.
- Examen biomicroscopique : caractérisation des lésions cornéennes en lumière diffuse, en fente lumineuse fine, avec une cornée totalement exposée sans appui sur le globe. Il décrit la localisation lésionnelle dans tous les quadrants horaires, la distance par rapport à l’axe visuel, les couches cornéennes impliquées, la profondeur, la transparence, les défects tissulaires, la présence et la nature de CE, le caractère pénétrant ou non, étanche, auto-étanche, pénétrant, bouché ou non étanche. Il utilise un test à la fluorescéine à la recherche d’un défect tissulaire ou d’un signe de Seidel. Il décrit les autres tissus impliqués.
Examens complémentaires
- Photographie de surface oculaire : permet de documenter la lésion initiale et aide à suivre son évolution.
- Tomographie par cohérence optique (OCT) de cornée : utile pour évaluer précisément la profondeur de la plaie, les structures cornéennes et intra-oculaires impliquées, et rechercher un éventuel CE. Elle permet de préciser en urgence le caractère pénétrant ou non d’une plaie cornéenne ou d’un CE. Le document initial permet ensuite d’analyser la qualité de la prise en charge et l’évolution cicatricielle. L’OCT visualise la cornée en coupe sagittale au cours d’une acquisition non-contact. Il quantifie l’aire de la plaie, sa profondeur, et la profondeur de chambre antérieure. Il visualise et localise le cas échéant un CE intracornéen. Il aide à orienter précisément la stratégie chirurgicale. Il fournit un document initial de référence.
- Radiographie orbitaire de face et de profil : utile pour évaluer la présence d’un CE radio-opaque, l’aspect orbitaire et sinu-sien. Elle participe au bilan d’un traumatisme crânien ou de la face.
- Tomodensitométrie (TDM) orbitaire : possède les mêmes indications que la radiographie dans ce contexte, toute proportion de coût et de disponibilité gardée. Elle n’est pas utile dans les plaies de cornée isolées. La TDM permet aussi de localiser les éventuels CE locaux et locorégionaux. C’est un examen non-contact, avantageux s’il existe une suspicion de plaie pénétrante. Lorsque l’œil est mal accessible ou lorsque les milieux sont opacifiés (œdème cornéen, hyphéma, luxation irienne), la TDM recherche la rupture de sphéricité du globe ou une collection hématique choroïdienne faisant suspecter une plaie en zone 2 ou 3. L’observation d’une luxation du cristallin, d’une opacité vitréenne ou d’un détachement rétinien oriente la prise en charge chirurgicale.
Il est important de noter qu'une suspicion de plaie de cornée, et par extension du globe, contre-indique la pratique d'exploration complémentaire "contact", comme l'échographie ou la microscopie confocale. De même, une suspicion de CE magnétisable contre-indique la pratique d'une imagerie par résonance magnétique (IRM).
Prise en charge des plaies cornéennes
Délai de prise en charge
Le délai de prise en charge influe sur le pronostic final des plaies de cornée. Pour les plaies lamellaires non transfixiantes, le délai optimal de prise en charge médicale est inférieur à 24 heures. La prise en charge chirurgicale, si elle est indiquée, est au mieux inférieure à 36 heures. Pour les plaies transfixiantes, le délai optimal de prise en charge médicale est immédiat, inférieur à 6 heures. Si elle est indiquée, la prise en charge chirurgicale minimise tout délai additionnel, autant que possible dans les 24 heures.
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Prise en charge médicale initiale
La prise en charge médicale initiale d’une plaie de cornée commence par le parage de première ligne. Dans les abrasions épithéliales simples, le pansement de cornée n’a pas fait la preuve de son efficacité antalgique ou cicatrisante, bien qu’il soit généralement proposé dans le but d’éviter une surinfection ou un sur-accident. La détersion superficielle et l’ablation de CE superficiel cornéen peuvent s’effectuer à la lampe à fente. L’usage d’une antibioprophylaxie locale n’a pas fait l’objet d’étude contrôlée. Bien qu’aucune étude prospective contrôlée ne soit disponible sur le sujet, l’utilisation d’une antibioprophylaxie systémique paraît justifiée actuellement en cas de plaie transfixiante.
Prise en charge chirurgicale
La prise en charge chirurgicale dépend de la nature et de l'étendue de la plaie. Elle peut comprendre :
- Suture cornéenne : éviter de placer des points de suture cornéens dans l’axe visuel. La cicatrisation du stroma cornéen prend plusieurs mois : ne pas ôter les sutures trop tôt.
- Utilisation de colles biologiques : peut être utile transitoirement.
- Greffe de cornée : peut être nécessaire en cas de perte de substance importante ou de cicatrisation anormale.
Suivi post-opératoire
Le suivi post-opératoire est essentiel pour surveiller la cicatrisation, prévenir les complications (infection, inflammation, glaucome) et optimiser la réhabilitation visuelle.
Risques associés aux corps étrangers et à l'IRM
La présence de corps étrangers, notamment métalliques, dans l'œil ou à proximité présente un risque majeur lors d'un examen IRM. Le champ magnétique puissant de l'IRM peut attirer ces corps étrangers avec une force considérable, les transformant en projectiles susceptibles de causer des lésions oculaires graves, voire la perte de la vision. Plusieurs cas d'accidents liés à la présence de corps étrangers métalliques lors d'IRM ont été rapportés dans la littérature médicale.
Exemples de cas cliniques
Un garçon de 12 ans souffrant de retard de développement a subi une IRM à la recherche d'une anomalie intracrânienne. Lors de l'acquisition des premières images, le radiologue a observé un artefact dans l'orbite gauche, révélant la présence d'un corps étranger métallique. L'examen IRM a été immédiatement interrompu pour éviter une lésion intraoculaire.
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Un homme de 47 ans a subi une IRM cervicale et lombaire pour des douleurs chroniques. Environ 45 minutes plus tard, il s'est plaint de voir flou et a développé une petite hémorragie dans la chambre antérieure de l'œil. L'examen ophtalmologique a révélé la présence d'un corps étranger métallique incrusté dans l'iris.
Un homme de 63 ans, ancien ouvrier métallurgiste ayant subi une transplantation cardiaque, a ressenti une douleur soudaine à l'œil gauche et une perte de vision immédiatement après une IRM cérébrale.
Prévention des accidents liés à l'IRM
Pour prévenir les accidents liés à la présence de corps étrangers lors d'un examen IRM, il est essentiel de :
- Interroger rigoureusement le patient sur ses antécédents de traumatismes oculaires, de chirurgies oculaires et d'exposition à des corps étrangers métalliques (éclats de métal, balles, obus).
- Réaliser une radiographie de l'orbite en cas de suspicion de corps étranger métallique.
- Utiliser un aimant manuel pour détecter la présence d'objets métalliques extérieurs ou dissimulés à l'intérieur du corps.
- Respecter scrupuleusement les consignes de sécurité et les procédures d'accès aux zones d'IRM.
Conséquences psychologiques et réadaptation
Les cicatrices causées par des balles de pistolet peuvent avoir des conséquences psychologiques importantes pour les victimes, notamment en termes de stress post-traumatique, d'anxiété, de dépression et d'altération de l'image corporelle. Une prise en charge psychologique adaptée est essentielle pour aider les patients à surmonter ces difficultés et à retrouver une qualité de vie optimale. La réadaptation visuelle peut également jouer un rôle important pour améliorer l'autonomie et la participation sociale des personnes atteintes de déficience visuelle.
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