Introduction
Les stomies digestives sont des interventions chirurgicales courantes qui consistent à aboucher une portion de l'intestin à la peau de l'abdomen, permettant ainsi l'évacuation des matières fécales dans une poche externe. En France, on estime qu'entre 80 000 et 130 000 personnes vivent avec une stomie, dont la majorité sont des stomies digestives. Parmi les différents types de stomies digestives, la colostomie en canon de fusil représente une technique spécifique, réalisée dans des contextes particuliers. Cet article a pour but de détailler les spécificités de la colostomie en canon de fusil, ses potentielles complications, et les recommandations actuelles pour une prise en charge optimale.
Types de Stomies Digestives
Outre les stomies urologiques et les stomies digestives à visée nutritionnelle (gastrostomie et jéjunostomie), les stomies digestives de dérivation fécale sont fréquemment pratiquées. Elles peuvent être temporaires ou définitives, et concerner l'intestin grêle (iléostomie) ou le côlon (colostomie). On distingue plusieurs types de stomies digestives :
- Stomie terminale : L'extrémité de la portion d'intestin située en amont est extériorisée, tandis que la partie inférieure peut être maintenue dans l'abdomen (opération de Hartmann) ou les deux segments intestinaux sont extériorisés par un même orifice ou par deux orifices distincts.
- Stomie latérale : Une portion de l'intestin est incisée et abouchée à la peau, formant une stomie latérale. Une tige en plastique peut être utilisée pour maintenir l'ouverture et la position de la stomie.
- Stomie en canon de fusil (ou double stomie) : Cette technique est utilisée lorsqu'un segment du côlon transverse est retiré, mais que le côlon sigmoïde, le rectum et l'anus sont intacts. Le chirurgien crée alors deux stomies terminales, de part et d'autre du segment de côlon retiré. La stomie située à droite du segment retiré est fonctionnelle et recueille les selles.
Colostomie en Canon de Fusil : Indications et Technique
La colostomie en canon de fusil est une variante de la colostomie terminale. Elle est réalisée dans les cas où un segment du côlon transverse est retiré, mais que le côlon sigmoïde, le rectum et l'anus sont intacts. Dans cette intervention, le chirurgien pose deux stomies appelées stomies terminales, de part et d'autre du segment du côlon retiré. La stomie à droite du segment retiré est fonctionnelle car elle recueille les selles.
Complications Potentielles des Stomies Digestives
Quels que soient le contexte, l’indication ou le type de stomie, des complications stomiales peuvent survenir de façon précoce (10-60 %) ou tardive (25 %), et peuvent nécessiter des reprises chirurgicales. De plus, l’impact psychologique de la stomie est tel qu’une éducation débutée en préopératoire, puis régulièrement en postopératoire est indispensable.
Les complications des stomies digestives peuvent être classées en deux catégories : précoces et tardives.
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Complications Précoces
Ces complications surviennent dans les jours ou semaines suivant la création de la stomie. Elles peuvent inclure :
- Nécrose de la stomie : Elle est due à une vascularisation insuffisante du segment intestinal extériorisé ou à une traction excessive sur la stomie (notamment en cas d'utilisation de baguettes).
- Rétraction de la stomie : La stomie se rétracte au niveau de la peau, rendant l'appareillage difficile.
- Désinsertion de la stomie : La stomie se sépare de la peau, entraînant une réintégration partielle ou totale de l'intestin dans l'abdomen. Cela est dû à une désunion de l’entérostomie à la peau.
- Occlusion intestinale : Un blocage partiel ou complet du transit des selles et des gaz peut survenir, en particulier avec les iléostomies. L’occlusion intestinale est plus fréquente pour une iléostomie que pour une colostomie. Dans ces cas, l’obstacle est le plus souvent d’origine alimentaire. Le phénomène d’occlusion est dû au fait que le diamètre de la paroi diminue à proximité de la stomie.
- Abcès péri-stomial : Une infection peut se développer autour de la stomie.
- Lésions cutanées péri-stomiales : L'irritation de la peau autour de la stomie est une complication fréquente, souvent due à une mauvaise adaptation de l'appareillage ou à une fuite de matières fécales.
- Débit élevé : En particulier pour les iléostomies, un débit important de selles peut entraîner une déshydratation et des déséquilibres électrolytiques.
- Éviscération parastomiale: Très rare, l’éviscération parastomiale est une extériorisation d’une partie des anses intestinales.
- Éventration parastomiale: Plus rare avec une iléostomie, l’éventration correspond au passage d’anses intestinales ou du gros intestin (côlon) à travers l’orifice de l’entérostomie.
Complications Tardives
Ces complications se manifestent plusieurs mois ou années après la création de la stomie. Elles comprennent :
- Prolapsus de la stomie : L'intestin se retourne et s'extériorise à travers la stomie.
- Hernie parastomiale : Une portion d'intestin ou de graisse s'engage à travers l'orifice de la stomie, formant une hernie.
- Sténose de la stomie : Un rétrécissement de l'orifice de la stomie peut entraîner des difficultés d'évacuation des selles.
- Rétraction : La stomie se rétracte au niveau de la peau, rendant l'appareillage difficile.
Prévention et Prise en Charge des Complications
La prévention des complications des stomies digestives repose sur plusieurs éléments clés :
- Éducation préopératoire du patient : Une information complète et personnalisée sur la stomie, son fonctionnement, les soins à réaliser, et les potentielles complications est essentielle pour préparer le patient et son entourage. L’éducation préopératoire améliore la qualité de vie et l’ensemble des paramètres qui concernent la gestion de la stomie. L’éducation doit s’adresser au patient et à son entourage. Cette éducation doit être réalisée par une équipe médicale et paramédicale de stomathérapeutes spécialisés. Les programmes rapportés dans la littérature incluent le recours à des associations de patients, une éducation préopératoire à domicile par des stomathérapeutes, l’utilisation de support multimédia ainsi que des mises en situation.
- Repérage préopératoire du site de stomie : Le marquage préopératoire de la stomie est réalisé après examen du patient debout puis assis, de face et de profil (d’autant plus chez les sujets obèses). Le site de la stomie ne doit pas être réalisé dans un pli ou creux de l’abdomen. Le marquage de la stomie (iléostomie ou colostomie) qu’elle soit définitive ou temporaire doit être réalisé en préopératoire car il diminue le taux de complications postopératoires et améliore la qualité de vie des patients. Lorsque cela est possible, le marquage doit être réalisé par un(e) infirmier(ère) stomathérapeute ou par le chirurgien. La stomie doit être visible pour être accessible aux soins en autonomie. Sa position doit être à distance des plis cutanés physiologiques de l’abdomen, des reliefs osseux, de l’ombilic ainsi que des drains et cicatrices.
- Technique chirurgicale rigoureuse : Le positionnement et la confection de la stomie doivent respecter des critères bien définis pour réduire les complications stomiales, et/ou les difficultés d’appareillage de la stomie, et ainsi améliorer l’autonomie et donc la qualité de vie du patient stomisé.
- Suivi postopératoire régulier : Un suivi régulier par une équipe spécialisée (chirurgien, stomathérapeute) permet de détecter et de traiter précocement les complications.
Le traitement des complications dépend de leur nature et de leur gravité. Il peut inclure des soins locaux, des modifications de l'appareillage, des médicaments, ou une intervention chirurgicale.
Recommandations Françaises Actuelles
Les dernières recommandations françaises concernant la prise en charge périopératoire des stomies digestives ont été mises à jour en 2023 par la Société Nationale Française de Colo-Proctologie (SNFCP) et la Société Française de Chirurgie Digestive (SFCD). Ces recommandations couvrent les aspects suivants :
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- Critères chirurgicaux de création d'une stomie digestive (localisation idéale, anastomose muco-cutanée, utilisation des baguettes, utilisation d'un renfort prothétique pour prévention de l'éventration).
- Soins périopératoires (éducation des patients, matériel pour appareillage, prescriptions).
- Prise en charge des complications précoces (lésions cutanées péri-stomiales, débit élevé, nécrose de la stomie, rétraction, abcès).
- Prise en charge des complications tardives (prolapsus, hernie parastomiale, sténose, et rétraction).
Impact Psychologique et Qualité de Vie
La création d'une stomie peut avoir un impact psychologique important sur le patient, affectant son image corporelle, sa vie sociale, et sa qualité de vie. Un accompagnement psychologique et un soutien par des associations de patients peuvent être bénéfiques pour aider le patient à s'adapter à sa nouvelle situation.
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